1. Coordonnées du client
Prénom *
Nom de famille *
Rue et numéro de rue *
Ville / commune + code postal *
Numéro de téléphone ou de portable *
Adresse e-mail *
Date de naissance *
Genre * faites votre choix homme femme
Poids *
Enceinte faites votre choix oui non
Nombre de mois
2. Détails du représentant (si applicable)
Prénom
Nom de famille
Rue et numéro de rue
Ville / commune + code postal
Numéro de téléphone ou de portable
Adresse e-mail
Relation client / patient faites votre choix Membre de la famille Copain Médecin / spécialiste Pharmacien Distributeur Autre
3. Détails du produit
Nom du produit *
Nom de l‘entreprise qui met le produit sur le marché *
Taille de l‘emballage *
Numéro de lot *
Date d‘échéance *
Date à laquelle le produit a été acheté *
Détails auprès desquels ce produit a été acheté * faites votre choix Pharmacie Magasin d‘aliments naturels Internet Autre
Nom et adresse auprès desquels ce produit a été acheté *
4. Détails de la prise de produit
Date à laquelle ce produit a été pris *
Quelles sont vos plaintes *
Quelle dose du produit avez-vous prise ? (combien par fois / combien par jour) ? *
Avez-vous déjà utilisé ce produit * faites votre choix oui non
Si oui, depuis combien de temps avez-vous déjà utilisé ce produit ?
* Champs obligatoires à remplir
3 + 4 = ? Merci de prouver que vous êtes un humain en donnant le résultat de cette opération *
